EL FACTOR SISTEMA COMO NUEVO PARADIGMA DE LA ACCIDENTALIDAD AÉREA

EL FACTOR SISTEMA COMO NUEVO PARADIGMA DE LA ACCIDENTALIDAD AÉREA

                                                                                       Por: Benjamín Rosell

La realidad, como aquello que es percibido por nuestros sentidos e interpretado posteriormente por nuestra mente, o sencillamente un fenómeno que sin ser observado, es interpretado a priori, por mas que no se quiera involucrar lo subjetivo, terminará siendo una cuestión subjetiva, ya que el contexto influenciará siempre la interpretación de la realidad.

Con el transcurrir del tiempo, los contextos que rodean y se interconectan con las realidades cambian, ofreciendo una percepción distinta de una misma realidad. En este sentido, siendo el mundo aeroespacial tan cambiante, a un ritmo tan vertiginoso como el vuelo de un avión supersónico, es necesario adaptar nuevas teorías para la explicación de los fenómenos (realidades) que suceden dentro del sistema aeroespacial.

Lo señalado anteriormente, hace entrever que la accidentalidad aérea, como fenómeno que siendo indeseado y fortuito, ocurre igualmente, debe ser interpretada necesariamente bajo paradigmas distintos a los actuales. Al cambiar no sólo la tecnología, sino los modelos gerenciales, las relaciones interpersonales, las nuevas disciplinas, nuevas relaciones comerciales (cibernética, informática, etc.) se definen nuevos contextos que modelan la interpretación de la realidad.

En este sentido, refiriéndonos a la accidentalidad aérea, la Organización de Aviación Civil Internacional (OACI) aun cuando ha incluido al factor sistema dentro del problema de la siniestralidad, sigue abordando el tema de la seguridad operacional (prevención e investigación de accidentes aéreos) desde un paradigma lineal, lo que resulta no solamente paradójico, sino inconveniente, ya que impide contextualizar esta realidad a los nuevos escenarios, evitando se logren interpretaciones lo más cercanas posibles a la solución del problema.

Para tratar de explicar mejor la idea del párrafo anterior, se han construido modelos teóricos a fin de explicar el fenómeno de la accidentalidad. Leveson (2003), con respecto a los modelos de accidentes señala:

1) Ofrecen una conceptualización de las características de los accidentes la cual muestra típicamente la relación entre causas y efectos.

   

2) Explica por qué ocurren los accidentes y son utilizados para la evaluación de riesgos durante el desarrollo de los sistemas y para análisis retrospectivos estudiando las causas de accidentes que ocurren.

3) Muchos de los modelos se originaron antes de la introducción de la tecnología digital en la industria.

4) Aunque se actualizaron aún no toman el paso tecnológico actual.

5) La tecnología moderna está teniendo un impacto significativo en la naturaleza de los accidentes y ello requiere nuevos mecanismos de explicación que permitan entenderlos, así como el desarrollo de nuevas técnicas de evaluación de riesgos que prevean su ocurrencia.

Estos modelos, según Hollnagel (2004) se separan en tres grandes grupos:

1) Los modelos secuenciales (Heinrich, 1931)

2) Los modelos epidemiológicos (Reason, 1990)

3) Los modelos sistémicos (Perrow. 1998)

Los modelos secuenciales determinan que dentro de un sistema socio-técnico complejo, ocurren los accidentes. mayormente, por el factor humano, siendo el elemento que incide, en mayor medida, en la siniestralidad. Este modelo señala que los accidentes no se producen como hechos aislados, sino que son una serie de eventos concatenados que producen un efecto, en este caso, el accidente.

Los modelos epidemiológicos no sólo señalan simplemente al factor humano como causal de la siniestralidad, sino que consideran al factor organizacional como elemento clave que incide en el comportamiento del talento humano perteneciente a una organización y que la hace cometer errores o violaciones a la norma. EL modelo epidemiológico establece que existen condiciones latentes (virus en el sistema) en donde existen elementos a nivel organizacional que potencian el desarrollo de estos virus (fallos activos), logrando degradar las barreras de seguridad que la organización establece, por lo que se produce el accidente.

Estos dos modelos lineales ofrecen la base para que los investigadores fácilmente tomen la posición de observadores retrospectivos, buscando hacia detrás la secuencia de eventos que parece llevar hacia un resultado inevitable, señalando donde las personas actuaron mal, o donde fallaron los componentes individuales del sistema.

Sin embargo, a pesar de que esta perspectiva es adecuada en sistemas lineales, dicha tendencia limita seriamente lo que puede aprender sobre los fallos un investigador en sistemas no lineales (por ejemplo la combinación compleja e inesperada de interacciones del sistema) y puede no ayudar a prevenir la recurrencia.

Las nuevas tendencias en el modelado de los accidentes adoptan una visión sistémica, la cual considera al desempeño del sistema como un todo. En los modelos sistémicos, un accidente ocurre cuando varios factores causales (humanos, técnicos y ambientales) coexisten en un tiempo y espacio específico (Hollnagel, 2004). Los modelos sistémicos muestran a los accidentes como un fenómeno emergente, el cual surge debido a las complejas interacciones entre los componentes del sistema que pueden llevar a la degradación del desempeño del sistema, o resultar incluso en un accidente.

Una diferencia apreciable entre los modelos de accidentes sistémicos y los secuenciales/epidemiológicos es que los primeros describen al proceso del accidente como una red de eventos interconectados y compleja, mientras los segundos los describen como una simple cadena de eventos.

En tal sentido, la crítica que se le hace a la OACI es precisamente en la forma de cómo enfoca el problema de la accidentalidad aérea, ya que a través del Anexo 19 al Convenio de Aviación Civil "Gestión de la Seguridad Operacional" y del Documento 9.859 "Manual de la Gestión de la Seguridad Operacional", la OACI, aun cuando incluye al factor sistema como elemento que incide sobre el factor organizacional, mantiene el modelo teórico lineal de Reason para explicar el fenómeno de la siniestralidad.

Hoy día, ante los nuevos y complejos contextos aeronáuticos, los accidentes resultan de una combinación inesperada (resonancia) de la variabilidad normal del desempeño, los peligros surgen de la variabilidad esperada (y necesaria) dentro del sistema y los accidentes se previenen mediante la supervisión (monitoreo) y amortiguamiento de la variabilidad.

La variabilidad del desempeño normal muy raramente es suficiente para provocar un accidente, pero la variabilidad de múltiples funciones puede combinarse en formas inesperadas para producir un efecto no lineal (relación espacio-temporal, donde la 4ta dimensión -el tiempo- se inserta en el problema), de esta manera la seguridad es una propiedad emergente del sistema y no puede ser explicada examinando simplemente a los componentes individuales del sistema y/o tratando de identificar una causa raíz.

Los sistemas sociotécnicos complejos (por ejemplo la aviación) son dinámicos, el sistema cambia y se desarrolla respondiendo a las demandas que compiten entre sí, las presiones de producción y los cambios en la tecnología y en el conocimiento. La resiliencia existe cuando los operadores en el sistema son capaces de reconocer, absorber y adaptarse a los disturbios o cambios que caen más allá de su base de diseño.

Tomando en consideración todo lo anteriormente señalado, es necesario que la OACI y la aeronáutica de Estado en todo el mundo tomen esta premisa en cuenta, a fin de realizar una seria investigación de modelos sistémicos para tratar de entender, en el nuevo y cambiante contexto aeronáutico mundial, el fenómeno de la accidentalidad aérea.

Con base a lo anterior, la Universidad Militar Bolivariana de Venezuela, La Aviación Militar Bolivariana  venezolana, el Instituto de Aeronáutica Civil de Venezuela (INAC) y las empresas explotadoras de aviación civil venezolanas están realizando esfuerzos de investigación a los fines de determinar la aplicabilidad de un modelo de accidentes sistémico estándar a la aeronáutica civil y de estado en Venezuela.

De esta manera, uno de los modelos sistémicos que están siendo tomados en cuenta para la construcción epistemológica de la accidentalidad aérea venezolana es el modelo FRAM (Functional Resonance Accident Model). El FRAM es un modelo cualitativo de accidente que describe como el funcionamiento de los componentes del sistema puede resonar y crear peligros que pueden ponerse fuera de control y generar un accidente (Hollnagel, 2004). El FRAM está basado en la premisa de la variabilidad del desempeño, las variabilidades internas y externas son normales,en el sentido de que el desempeño nunca es estable en los sistemas sociotécnicos complejos tales como los hospitales, la aviación o grandes industrias.

A medida que se entienden mejor los accidentes aeroespaciales, de transporte o industriales, los mismos dejan de ser considerados como simples fallos de la tecnología solamente, y tampoco debido al error humano, sino como resultados de un trasfondo histórico y de un contexto organizacional desfavorable (Vaughan, 1996; Dien et al., 2004). El análisis sociológico de las causas de los accidentes está ganando espacio como una aproximación efectiva para entender las causas sociales y organizacionales de los accidentes (Perrow, 1984; Vaughn, 1996; Hopkins, 2000).